TEST COMBINATO DEL I TRIMESTRE O BITEST

Il test combinato è un test di screening (unico accreditato) per la sindrome di Down che calcola il rischio sulla base di tre parametri: l’età materna (rischio di base), lo spessore della translucenza nucale ed un prelievo ematico per il dosaggio di free-betaHCG e PAPP-A. Ogni donna ha un certo rischio di avere un figlio affetto da sindrome di Down. Tale rischio aumenta all’aumentare dell’età materna (vedi tabella):

Età materna > Rischio a termine di gravidanza
20 > 1:1527
25 > 1:1352
30 > 1:895
31 > 1:776
32 > 1:659
33 > 1:547
34 > 1:446
35 > 1:356
36 > 1:280
37 > 1:218
38 > 1:167
39 > 1:128
40 > 1:97
41 > 1:73
42 > 1:55
43 > 1:41
44 > 1:30
45 > 1:23

Il limite di età, oltre il quale la diagnosi invasiva viene offerta gratuitamente (35 anni compiuti al momento del parto), dipende da motivazioni di spesa economica e non da fattori biologici. Niente rende una donna che partorisce a 34 anni diversa da una di 35. Anche donne giovani possono avere un figlio Down, ma con frequenza assai minore.

E’ però improponibile fare l’amniocentesi a tutte le donne, poichè, a parte i costi sanitari, l’amniocentesi (o la villocentesi) sono metodiche invasive, che hanno un rishio di aborto di circa l’1%. Pertanto, se si facesse l’amniocentesi a tutte, per identificare pochi feti Down (circa 1:700 nati) si sacrificherebbe una quantità enorme di bambini sani.

Per identificare le donne maggiormente a rischio di sindrome di Down, indipendentemente dall’età, sono stati messi a punto alcuni test, che calcolano il rischio in modo non invasivo.

Per quanto riguarda il concetto di rischio in generale, immaginate di avere in mano un sacchetto che contiene 1000 palline, di cui una è nera. In questo caso il rischio di pescare quella nera è uno su 1000. Se il sacchetto contenesse 100 palline, di cui una nera, il rischio di pescare quella nera è 1 su 100, il rischio è quindi maggiore rispetto al caso precedente. Analogamente, immaginiamo invece di avere in una stanza 1000 donne, di cui una ha un feto Down.

Il rischio può essere convertito in percentuale: 0.1% di  rischio di avere un feto Down. Il rischio di sindrome di Down e il rischio di aborto dopo un’amniocentesi vengono messi sui piatti di una bilancia: se una donna ha un rischio di sindrome di Down di 1 su 1000, ed il rischio di aborto dopo amniocentesi è 1 su 100, questo vuol dire che il rischio di abortire è 10 volte più alto del rischio di avere un feto Down.

La translucenza nucale è lo spessore della cute del feto a livello del collo (vedi figura) ed è presente in tutti i feti. Quando tale spessore aumenta, aumenta il rischio della sindrome di Down (immagini da sito fetalmedicine.com).

La misurazione della translucenza nucale viene eseguita al primo trimestre, tra le 11 e le 13+6 settimane di gestazione, quando il CRL (misura della lunghezza fetale, misurata tra il vertice del cranio e l’osso sacro) è compreso tra 45 e 84 mm. Se il CRL è inferiore a 45mm, verrà prenotato un altro appuntamento nella settimana successiva. Se il CRL è superiore a 84 mm, non sarà possibile eseguire il test.

Il software per il calcolo del rischio di avere un feto affetto dalla sindrome di Down si basa su studi effettuati su oltre 100.000 pazienti, pubblicati dal gruppo di Professor K. Nicolaides del King’s College Hospital di Londra. La misurazione della translucenza nucale viene eseguita secondo determinati criteri, e solo gli operatori accreditati (che cioè hanno superato con successo un esame teorico e una prova pratica) possono eseguire tale misurazione.

Il test combinato identifica il 90% dei feti affetti da sindrome di Down, ma ne perde il 10%. Nessun test di screening raggiunge l’accuratezza del 100%. Se si vuole essere sicuri al 100% che il feto non abbia la sindrome di Down, è necessario fare l’amniocentesi o la villocentesi. Queste sono però procedure invasive, che hanno un rischio di aborto dell’1%.

Il tasso di falsi positivi dopo primo test è di circa il 5%: significa che in alcunicasi il risultato del test è positivo (cioè alto rischio), ma il feto è sano. Bisogna infatti ricordare che il primo test non è un test diagnostico, quindi non ha lo scopo di dire se il feto è Down o no, ma è un test di screening, eseguito allo scopo di identificare i casi a maggior rischio, indipendentemente dall’età materna, al fine di indirizzarli verso la diagnosi invasiva.

Praticamente è una rete, nella quale vengono “pescati” i rari casi patologici, insieme a molti “sani” (appunto i falsi positivi). Risultato positivo significa alto rischio, cioè rischio calcolato superiore a 1 su 250.

Se il rischio calcolato è superiore a 1 su 250, viene offerta gratuitamente la diagnosi prenatale invasiva, previa consulenza genetica. Le opzioni a disposizione sono due: amniocentesi o villocentesi, a seconda dell’epoca gestazionale e delle preferenze della paziente.

Cosa vuol dire se la translucenza nucale è aumentata

Una translucenza nucale notevolmente aumentata (oltre 3.5mm) può essere legata a diversi tipi di patologie, non solo cromosomiche:

•    malformazioni cardiache;
•    sindromi genetiche

In questo caso si effettuerà anche uno studio accurato dell’anatomia cardiaca e l’ ecografia di secondo livello 20 settimane. La presenza di translucenza nucale molto elevata è associata ad alto rischio di morte in utero.

Altre anomalie cromosomiche

Con il primo test si calcola anche il rischio di trisomia 13 (sindrome di Patau) e trisomia 18 (sindrome di Edwards), patologie caratterizzate da malformazioni multiple, nella grande maggioranza dei casi incompatibili con la vita.

Rischio intermedio: i markers aggiuntivi del primo trimestre

Nei casi in cui c’è il dubbio se sottoporsi o meno alla diagnosi prenatale invasiva, ed il risultato del test combinato è un rischio compreso tra uno su 250 e uno su 1000, esiste la possibilità di valutare dei markers aggiuntivi. Se il marker, che verrà scelto in base all’esperienza e alle preferenze dell’operatore, è assente, non si esegue la diagnosi prenatale invasiva. Se il marker è presente, il rischio aumenta ed è indicato eseguire villocentesi o amniocentesi.

Nel primo trimestre è possibile valutare:

•    ossa nasali;
•    dotto venoso: la presenza di dotto reverse aumenta il rischio di anomalie cromosomiche, anomalie cardiache, aborto;
•    flussimetria della valvola tricuspide: il rigurgito della tricuspide siassocia ad anomalie cromosomiche ed anomalie cardiache.